Причины женского бесплодия воз

Причины женского бесплодия воз

Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране, позволяют признать проблему фертильности одним из приоритетных клинических и социальных направлений [16]. Бесплодный брак ситуация уникальная, поскольку касается сразу двух индивидуумов [19]. Уникальность ситуации усиливается тем, что бесплодие — явление в значительной мере социальное и психологическое. В ряде стран, где высокая частота бесплодия влияет на демографические показатели, проблеме придают экономическое значение [26].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1995) частота бесплодных союзов высока и составляет в развитых странах 25-30% всех супружеских пар.

В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделено 22 фактора, способных обусловить бесплодие женщины: сексуальная дисфункция, гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрадиола, аменорея со сниженным уровнем эстрадиола, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл/ановуляция, ановуляция с регулярным циклом, врожденные аномалии развития половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки и шейки, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, приобретенные поражения яичников, туберкулез половых органов, ятрогенные факторы, системные болезни, отрицательный посткоитальный тест, неустановленные причины.

На основании существующих представлений выделены следующие ключевые варианты бесплодия у женщин: 1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб; 2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности системы желез внутренней секреции; 3) обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в области влагалища и матки; 4) иммунологическое, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма [7].

Предложено также выделение группы больных с «необъяснимым» бесплодием, когда нет явных причин нарушения репродуктивной системы. По классификации ВОЗ такое бесплодие обозначается как бесплодие неясного генеза. В структуре женского бесплодия эта форма составляет 8-10% [23, 26, 34]. В этой связи, существенный интерес представляет так называемая эмоциональная форма бесплодия, поскольку социальная роль женщины неразрывно связана с материнством. Многие авторы отмечают у бесплодных пациенток эмоциональную нестабильность, пограничные психические расстройства [17, 20].

В.И.Кулаков и соавт. (2001) все причины бесплодия разделяют на ближайшие или непосредственные, исключающие возможность наступления беременности, либо препятствующие оплодотворению или нидации оплодотворенной яйцеклетки и отдаленные или предшествующие — причинные факторы, вызывающие нарушения в системе, регулирующей половую функцию. К числу отдаленных причин нарушений полового развития некоторые авторы выделяют наследственные, которые обусловлены изменениями хромосом, а также врожденные, связанные с воздействием антенатальных факторов [14].

Изучение проблем репродукции у женщин с врожденными пороками половых органов позволило выявить несоответствия между теорией эмбрионального развития и реальными вариантами аномалий матки [15]. Авторы предполагают, что влагалище полностью формируется из парных мезонефротических протоков, а матка при слиянии их с круглыми и собственными связками яичников, Мюллеров проток также соответствует мезонефротическому. Нарушение фертильности у этого контингента больных обусловлено анатомической неполноценностью аномальной матки и влагалища, а также сопутствующими функциональными нарушениями.

В последние годы в России отмечается рост соматической и гинекологической заболеваемости девушек-подростков, что не проходит бесследно и в дальнейшем влияет на реализацию репродуктивной функции [16]. Интерпретация комплекса клинических и цитохимических данных в пубертатном периоде позволяет выявить наиболее значимые признаки и разработать индивидуальный прогноз развития бесплодия [8].

Некоторые авторы выделяют проблему так называемой мнимой инфертильности, или добровольной бездетности, которая тесно связана с регулированием рождаемости и профилактики беременности [18]. По утверждению И.Ф. Юнды (1990) [27], нет сомнения в том, что добровольная бездетность, которая достигается путем искусственного прерывания беременности, становится невольной из-за развивающихся хронических воспалительных заболеваний, спаечных процессов, приводящих к обструктивному бесплодию. Таким образом, нередко из фактора регулирования рождаемости аборт может превратиться в причину снижения плодовитости [12].

Правильная и своевременная диагностика инфекций передаваемых половым путем важна в общей системе профилактики бесплодия, т.к. инфицирование и воспалительный аутоиммунный процесс способствуют нарушению структуры и функции яичников. Инфекции, как и аборты, могут привести к самой распространенной форме бесплодия — трубно-перитонеальной, составляющей до 50% всех больных бесплодием [1]. Кроме того, микроорганизмы, находящиеся в мочеполовых органах у женщин с аномальной иммунореактивностью, способны блокировать сперматозоиды и нарушать их передвижение, приводить к образованию противосперматозоидных антител [31].

По данным ВОЗ (1985), более 20% пациенток с бесплодием имеют выраженные анатомические изменения маточных труб (МТ). В качестве ведущего этиологического фактора первичного трубного бесплодия в последние годы все чаще выступает хламидийная инфекция [3, 9]. Инфицирование МТ связано с гонококками — у 15-20%, микоплазмой — у 10-15% больных хроническим сальпингитом. Наблюдается явная смена микробного пейзажа в последние десятилетия и превалирование в этиологии воспалительных заболеваний гениталий внутриклеточных патогенов над экстрацеллюлярными [29].

Нарушения функции МТ могут обуславливать эктопическую имплантацию. Последнее объясняет тот факт, что лечение заболеваний МТ приводит к увеличению риска трубной беременности, поскольку в результате тех или иных хирургических воздействий не всегда удается восстановление трубной функции в полном объеме даже после обеспечения ее анатомической проходимости [13, 15]. Причиной трубной окклюзии может быть не только воспаление инфекционной природы, первично возникающее в МТ, но и сдавливание труб спайками после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно — деструктивных форм аппендицита, апоплексии яичников [24, 32].

Установлено, что непроходимость МТ, обуславливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений. Показано, что существующие поражения МТ именно эндометриоидной природы далеко не всегда распознаются при проведении визуального осмотра при лапароскопии и только при тщательном повторном гистологическом исследовании МТ, удаленных по поводу поствоспалительных гидросальпинксов, в 30% случаев в них обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии [18]. Эндометриозом страдают от 10 до 30% женщин детородного возраста [6]. Именно генитальный эндометриоз повинен в каждом третьем случае женского бесплодия [15, 25, 33]. Установлено, что факторами, определяющими судьбу эктопического эндометрия, являются иммунные клетки, цитокины, интерфероны и факторы роста, продуцируемые перитонеальными макрофагами [15].

Эндокринное бесплодие можно охарактеризовать как бесплодие с нарушением процесса овуляции, к которым, прежде всего, относятся различные формы гиперпролактинемии и гиперандрогении. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% [30].Одной из возможных причин нарушений эндокринной функции у женщин молодого возраста является поликистоз яичников [5, 30]. При этом наиболее постоянными симптомами являются ановуляция, гипертрихоз, ожирение. Частота поликистоза яичников в общей структуре гинекологических заболеваний колеблется от 0,6 до 11,0%.

В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов [28]. Эта тенденция наметилась не только на территории России, аналогичные сведения приводят зарубежные авторы, занимающиеся вопросами бесплодия [35]. По мнению большинства авторов границы репродуктивного периода не являются пределом возможности репродукции, однако доказано, что уже в конце этого периода (35-40 лет) фертильность начинает снижаться [4]. Если в возрасте до 30 лет частота беременностей в год в популяции здоровых женщин достигает 74 %, то после 35 лет она снижается до 54% [11]. Н.М. Подзолкова и соавт. (2003) пришли к выводу, что последние 10-15 лет перед наступлением менопаузы наблюдается более интенсивная потеря фолликулярного аппарата, коррелирующая с повышением уровня ФСГ и снижением концентрации ингибина. Данные изменения свидетельствуют об ухудшении качества фолликулов, что и обуславливает снижение фертильности.

Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики [22]. Важность решения проблемы бесплодия поддерживается целевой программой ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой диагностике и лечению этой патологии уделяется особое внимание.

Причины бесплодия у женщин

Женское бесплодие, как и бесплодие в целом, представляет собой состояние, при котором представительница слабого пола не может забеременеть в течение более чем полугода-года. При этом должны быть соблюдены некоторые условия (длительность попыток, отсутствие контрацепции и т.д.). Согласно данным медицинской статистики, примерно 10-15% женщин фертильного возраста испытывают проблемы с зачатием. Причины тому множественны. В семьях на долю женской половой несостоятельности приходится, порядка, 40% всех случаев. В 50-55% проблема кроется мужских нарушениях и только 10-15% – это иммунологическая несовместимость партнеров и редкие формы нарушений фертильности (иммунологическое бесплодие и тому подобное). Что же кроется за столь непростым состоянием?

Формы

Согласно медицинским выкладкам, проблемы с зачатием можно подразделить по нескольким основаниям. В зависимости от возможности коррекции выделяют абсолютное и относительное бесплодие. В первом случае скорректировать состояние оперативно или медикаментозно невозможно. Речь, как правило, о тяжелых патологиях развития половых органов, резекции анатомических структур и тому подобном. Во втором же случае восстановить репродуктивную функцию возможно.

Подразделить бесплодие также можно по давности процесса. Это первичное состояние, когда женщина не может забеременеть в принципе и вторичное состояние, в данном случае приходится говорить о проблемах с повторными попытками забеременеть.

Наконец, в зависимости от локализации патогенного процесса, выделяют:

• Неустановленную форму.
• Иммунологическое бесплодие.
• Маточную форму.
• Эндометриальную форму.
• Трубное бесплодие.
• Эндокринную форму.

Подобные классификации имеют важное диагностическое и практическое значение, поскольку оценивают шансы женщины на нормальное продолжение рода и эффективность возможной терапии.

Причины

Существует масса вероятных причин женской половой несостоятельности. Факторы всегда патологические. Среди них:

• Высокие, на уровне критических отметок значения гормона-пролактина. Пролактин – это вещество, которое активно вырабатывается в последней фазе беременности и лактационный период. Он делает возможным сам факт кормление грудью, поскольку способствует секреции грудного молока. В то же время, гормон предотвращает повторную беременность, блокируя специфические вещества и ингибируя действие особых медиаторов. Повышаться пролактин может по причине злоупотребления оральными контрацептивами и по многим другим причинам.
• Развитие новообразований хиазмально-селлярной области. Опухоли области турецкого седла – еще один весомый фактор. Они могут привести к росту уровня пролактина и иным гормональным нарушениям по причине компрессии гипофиза. Речь идет об аденомах гипофиза, краниофарингиомах, глиальных опухолях (астроцитомах, олигодендроглиомах, эпендимомах), герминогенных новообразованиях. Перечень весьма широк.
• Нарушения гормонального фона, влекущие за собой сбой менструального цикла. В том числе мультифолликулярные яичники, поликистоз и другие состояния.
• Изменения половых органов как внутренних, так и наружных. Обычно речь идет о врожденных пороках развития.
• Непроходимость маточных труб.
• Эндометриоз. Определятся как разрастание тканей эндометрия (внутренней слизистой оболочки, выстилающей поверхность матки). Носит воспалительно-дегенеративный характер. Такое заболевание, как эндометриоз влечет за собой нарушение выхода яйцеклетки в процессе овуляции. Помимо этого, длительно текущее заболевание провоцирует образование спаек в структуре органа. Это прямой путь к усугублению течения нарушений фертильности.
• Спайки в области матки, яичников, маточных труб и иных женских анатомических структур.
• Туберкулез половых органов.
• Вторичные изменения половых органов (приобретенные).
• Аутоиммунные заболевания системного характера. Речь идет об иммунологических патологиях. Такой эффект могут давать как заболевания женской половой сферы, так и патологии, не имеющие непосредственного отношения к репродуктивной сфере. Например, тиреоидит Хашимото и др.
• Наконец, порой приходится говорить о психосексуальных нарушениях.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выделяет 22 причины женского бесплодия:

Если не удалось выявить первопричину неполадок со здоровьем, говорят о неуточненном бесплодии. Абсолютное бесплодие встречается крайне редко, только в тех случаях, если у представительницы слабого пола удалены половые органы либо присутствуют врожденные неустранимые дефекты матки, влагалища, маточных труб, яичников.

Симптомы

О бесплодии принято говорить в том случае, если женщина в течение длительного времени (от года и дольше) не способна полноценно зачать. Как понять что ты бесплодна? Важно, чтобы соблюдались некоторые условия.

• В первую очередь, это отсутствие приема гормональных контрацептивов и контрацепции вообще.
• Во-вторых, половая состоятельность или же нормальная фертильность партнера, установленная диагностическими методами. Часто в семьях бывает так, что виновник невозможности зачатия – мужчина. Подобное наблюдается, как уже было сказано, в 50-55% случаев.

Если условия соблюдены – речь об истинном нарушении репродуктивной функции организма. При этом женщина, в зависимости от типа и характера первичного процесса может испытывать тянущие боли в нижней части живота, проблемы с менструальным циклом, а может не испытывать выраженного дискомфорта.

Диагностика

Если предполагается бесплодие у женщин, как определить наличие этого состояния? Надежного теста на бесплодие у женщин попросту не существует, требуется прохождение комплексного обследования под контролем врача-гинеколога. Нарушение фертильности — это комплексная, междисциплинарная проблема. Занимаются ей врачи-гинекологи, репродуктологи и эндокринологи. На первичном приеме специалист опрашивает пациентку на предмет жалоб, их характера, длительности. Выявляет существенные факты. Производится сбор анамнеза (перечень болезней, которыми страдала представительница слабого пола в течение жизни). Важную диагностическую роль имеют следующие факты: наличие патологий развития половых органов, перенесенные вирусные заболевания, вроде цитомегаловирусной инфекции, мононуклеоза, инфекций, передающихся половым путем. Кроме того определяется цикличность менструаций, их регулярность, наличие или отсутствие проблем. В рамках первичного осмотра исследуются и такие факторы:

• Семейный анамнез, наследственность. Были ли бесплодные родственницы по восходящей линии (мать, бабушка), боковой линии и т.д.?
• Есть ли у пациентки дети, сколько?
• В каком возрасте начата половая жизнь, насколько регулярно она ведется в данный момент?

В обязательном порядке проводится бимануальное исследование и осмотр анатомических структур. Подобное тщательное первичное обследование дает возможность заподозрить проблему сразу же. Обязателен визуальный осмотр тела, его строения, характера оволосения (оволосение по мужскому типу дает основание предполагать избыток андрогенов в организме). Все остальные исследования направлены на верификацию диагноза. Как узнать бесплодна ли женщина?

Диагностика бесплодия у женщин предполагает проведение ряда манипуляций.

• Измерение базальной температуры. Позволяет построить график и оценить характер температурных колебаний. Гипертермия нередко приводит к невозможности оплодотворения.
• Посткоитальный тест. Специальный анализ на бесплодие у женщин. Определяет активность мужских половых клеток в маточной области после совершенного полового акта.
• Изучение цервикального индекса. Дает возможность определить концентрацию специфических женских половых гормонов в слизи и в организме а целом.

Как женщине провериться на бесплодие еще? Не обойтись и без эндокринных исследований. Определяются:

• Уровень пролактина, тиреотропных гормонов, гормонов коры надпочечников.
• Уровня прогестерона.
• Уровень эстрадиола, ЛТГ и др.

Проводятся специализированные пробы (прогестероновая, циклическая, кломифеновая) с лекарственными средствами для оценки работы всей эндокринной системы организма. Если все анализы дают отрицательные результаты, нужно провериться на иммунологическое бесплодие. Для этого требуется сдать кровь. Лаборатория определить наличие в биологической жидкости антисперамальных антител. Указанные иммуноглобулины могут находиться и в цервикальной жидкости. Иммунологическая форма плохо поддается коррекции и относится скорее к абсолютным, чем к относительным. Важно выявить наличие специфических антител к герпетическим агентам разных типов (цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, агенту Эпштейна-Барр).

Дополнительно для оценки состояния половых органов проводятся инструментальные исследования:

• Кольпоскопия.
• Ультразвуковое исследование матки, яичников.
• Гистеросальпингоскопия.

Это лишь малый перечень возможных диагностических манипуляций для оценки наличия или отсутствия бесплодия у женщин. Также возможно проведение рентгенографии легких, туберкулиновых проб и тому подобного. Существуют и хирургические способы, вроде гистероскопии, лапароскопии. Они назначаются в крайних случаях, показаний не так много:

• Неудачи с искусственным оплодотворением.
• Частые выкидыши, невозможность повторного зачатия.
• Миомы матки, новообразования полости органа.
• Полипоз.
• Кровотечения.

В этом случае возможны серьезные проблемы со здоровьем, вплоть до раковых, неопластических процессов. Диагностика требуется не только и не столько для выявления причин бесплодия, сколько для оценки присутствия серьезных заболеваний.

Самодиагностикой заниматься не стоит. Это путь в никуда. Обследование должно проходить под контролем грамотных специалистов.

Лечение

Заключается в устранении первичного заболевания. При эндокринологической форме проводится гормональная, заместительная терапия для нормализации фона. Успех лечения достигается в 80% случаев, это значительная цифра. Несколько сложнее устранить иные формы бесплодия: маточное, трубное. Требуется проведение оперативного или минимально инвазивного лапароскопического вмешательства для восстановления репродуктивной функции. Сложнее всего поддается коррекции иммунологическая форма. Она требует искусственного оплодотворения семенем мужчины. Успех достигается в 35-40%. Возможно, что потребуется не одна, а несколько попыток.

В крайнем случае, если отсутствуют анатомически дефекты, врачи рекомендуют прибегнуть к помощи ЭКО. Однако это не панацея. Требуется тщательная диагностика. Без нее все попытки нормализовать состояние обречены на провал.

Профилактика

Профилактика бесплодия у женщин непроста. Минимизировать риск развития вторичного или же приобретенного нарушения фертильности можно, соблюдая ряд рекомендаций:

• В первую очередь, следует придерживаться здорового образа жизни. Курение вызывает стеноз органов малого таза, изменяет гормональный фон. То же касается и алкогольной продукции. От двух указанных привычек следует отказаться. Нужно витаминизировать рацион: больше овощей, фруктов, нежирного мяса. Как можно меньше продуктов жирных, жареных, консервов, полуфабрикатов, соленых блюд.
• Необходимо поддерживать физическую активность на оптимальном уровне. Больше двигаться, но не перетруждаться.
• Своевременно лечить все воспалительные и иные заболевания женской половой сферы.
• Не переохлаждаться.
• Держать иммунитет в тонусе.

Бесплодие у женщин – явление сравнительно частое. В большинстве случаев виновата сама представительница слабого пола: приобретенная форма нарушения фертильности отмечается в медицинской практике наиболее часто. Однако пройдя своевременную диагностику и лечение можно избавиться от проблемы.

Источники:

http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9410
http://pro-md.ru/ivf/infertility/female-factor/prichiny/