Лечение дисменореи у подростков

Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков

проф. Уварова Е.В., к.м.н. Гайнова И.Г., к.м.н. Петрова С.Б.[*РМЖ.- 2006.- Т.14.- №16.- С. 3–10*]

ГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, г. Москва

Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний у девочек-подростков. Частота дисменореи у девушек колеблется от 43 до 90%, причем более чем у каждой второй больной заболевание приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации. Хорошо известно, что хронический болевой синдром способствует формированию аномалий личности — от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов /2/. Эпидемиологические данные свидетельствуют об огромной значимости проблемы дисменореи для общества, так как экономические потери в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков достигают многомиллиардных сумм. По данным Delioroglou E., 600 млн ч пропусков занятий или работы по причине дисменореи приводят к потере 2 млрд долл. ежегодно /5/. Coco A.S. /2/ отмечает, что у 60% подростков дисменорея хотя бы однажды проявилась особенно тяжело, а также то, что у 72% девушек максимальная выраженность дисменореи наблюдается в первый день менструации.

Широкое внедрение последних достижений медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало ожидаемого снижения частоты дисменореи у подростков. Возможно, это обусловлено тем, что большинство специалистов под термином дисменорея понимают только наличие болезненных менструаций без учета всего широкого спектра нейровегетативных, метаболических, гормональных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих смену фаз менструального цикла.

Физиология полового развития девочки предполагает прогрессирующее нарастание эстрогенных влияний, необходимых для активации всех звеньев репродуктивной системы. Созревание и регресс первого желтого тела с последующей первой менструацией (менархе) можно обозначить границей перехода к зрелому типу функционирования женского организма. Однако зачатие в год менархе возможно лишь в 20% случаев, что обусловлено преобладанием ановуляторных менструальных циклов у девочек-подростков /3, 5, 19/. Важно отметить, что несмотря на отсутствие овуляции или функциональную неполноценность желтого тела у девочек с менархе до возраста в 14–15 лет, менструации возникают с регулярной периодичностью /14/. Возможно, этот временной промежуток необходим для полноценного включения в систему репродукции эндометриального фактора. В подтверждение данного предположения можно привести описания отражения от эндометрия (срединной маточной структуры), которое приобретает полноценные размеры и структуру во второй половине менструального цикла у подростков с регулярными менструациями лишь к возрасту 14–15 лет /8/. Любое отклонение последовательности включения в цепь, как и неполноценность взаимодействия отдельных звеньев репродуктивной системы, может вызвать сигнальную реакцию, наиболее универсальным эндогенным вариантом которой является боль. Как образно отметил Л.В. Калюжный, боль — это «сторожевой пес здоровья организма» /7/.

Филогенетически для оптимального функционирования зрелого женского организма необходимо четко сопряженное и достаточно монотонное воздействие половых стероидных гормонов. В этих условиях перепады гормональных влияний предусматриваются лишь для овуляции с последующим зачатием. Для соблюдения подобных филогенетически запрограммированных установок женщина с менархе до менопаузы должна быть либо беременной, либо кормящей матерью.

Цивилизованные, особенно урбанизированные, женщины не могут позволить себе иметь много детей и чаще всего неспособны к продолжительной лактации, обеспечивающей стойкую ановуляцию. Поэтому большинство менструальных циклов (8 из 12 ежегодно) у современных девушек и женщин сопровождаются выраженными перепадами гормональных влияний. Образ жизни, стрессы, экологические факторы, заболевания провоцируют гормональные нарушения, которые, накладываясь на естественные перепады, усугубляют общий гормонально-метаболический фон.

Читать еще:  Хронический цервициты лечение отзывы

В результате болезненная менструация в большинстве случаев оказывается маской хронического гинекологического, соматического, психического заболевания, гормональных, иммунных или метаболических нарушений, а иногда и их сочетаний.

Многие исследователи /11, 12, 15, 21/ пытались объяснить возникновение дисменореи изменением гормонального статуса, где важнейшее значение имеет повышение концентрации эстрадиола на фоне сниженной секреции прогестерона. Эстрогены усиливают сократительную деятельность маточной мускулатуры, тогда как прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные и болезненные сокращения матки. При недостатке в организме прогестерона, как известно, усиливается действие простагландинов, которые повышают сократительную деятельность гладкой мускулатуры матки и других органов малого таза.

В зависимости от соотношения уровней эстрогенов и прогестерона и показателя сенсибилизации к эндогенным веществам (в т.ч. и к половым гормонам) в пубертатном возрасте Макиртумов Б.Е. /2/ выделяет несколько типов дисменорей. При первом типе уровень эстрогенов низкий, прогестерона — высокий. Второй тип связан в основном с функциональным нарушением нервной системы в результате хронического эмоционального напряжения. Уровень эстрогенов и прогестерона нормальный, нозначительно выражена сенсибилизация к эндогенным веществам. При третьем типе уровень эстрогенов высокий, прогестерона — нормальный.

Ряд авторов /13, 29, 32/ объясняют феномен повышенного высвобождения фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, как результат снижения уровня прогестерона в конце менструального цикла. Ведь именно этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты и при участии простагландинсинтетазы — к образованию Pg F2α, I2 и Е2.

Представленные данные позволили нам выбрать целью исследования изучение зависимости клинических проявлений дисменореи от гормонального статуса девочек-подростков, а также разработку дифференцированной программы лечебного воздействия при подобном заболевании.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование и лечение 117 девушек с дисменореей в возрасте 13–18 лет. Распределение больных по возрасту было приблизительно одинаковым — 59 (50,4%) девушек оказались в возрасте от 16 до 18 лет и 58 человек (49,6%) находились в возрастной группе от 13 до 15 лет. Критериями отбора девушек явилось наличие жалоб на болезненные менструации, сопровождающиеся вегетативными изменениями с пароксизмальным течением.

Комплекс обследований пациенток с дисменореей начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. Тщательно изучали характер менструального цикла, оценивался возраст появления дисменореи. Выясняли наличие и паритет факторов, которые предшествовали ее возникновению. Особое внимание обращали на интенсивность, продолжительность и динамику болевых ощущений во время менструации, на сопутствующие вегетативно-эмоциональные симптомы. Помимо этого, изучали исходный вегетативный статус. Всем пациенткам с дисменореей проведена диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (с нимесулидом и диклофенаком калия). О состоянии внутренних половых органов девушек судили по данным гинекологического осмотра, вагиноскопии и ультразвукового обследования, при необходимости — лапароскопии и гистероскопии. Наряду с вышеперечисленными методами оценивали результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) и реоэнцефалографического (РЭГ), эхо- и электрокардиографического исследования, данные о содержании пептидных и стероидных гормонов, а также микроэлементов, в частности, магния, в плазме периферической крови. Для определения психического и эмоционального состояния девушек использовали специальные тесты-вопросники. По показаниям пациентки с дисменореей консультировались терапевтом, эндокринологом, невропатологом, психологом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ в среде пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и «Биостат» по общепринятой методике. Оценка достоверности различных величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p

Первичная дисменорея у девочек подростков: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Первичная дисменорея у девочек подростков.

Почему важно проводить дифференциальную диагностику первичной и вторичной дисменореи?

Дисменорея характеризуется болезненным кровотечением со схваткообразной болью внизу живота, возникающей в начале менструации. При первичной дисменорее боль чаще всего возникает через 6-12 мес. после менархе при наличии овуляции и отсутствии заболеваний тазовых органов. Вторичная дисменорея, напротив, возникает значительно позже в результате различных заболеваний, таких как эндометриоз.

Частота первичной дисменореи у девочек подростков

Известно, что частота возникновения боли во время менструации составляет около 90% у женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся за первичной медицинской помощью. В проспективном исследовании подростков колледжа США показано, что боль во время менструации возникает в 71,6% случаев, начиная с 1-го дня. 60% женщин сообщали о как минимум одном эпизоде сильной боли, в то время как у 13% сильная боль продолжается более половины срока менструации. Более 40 % женщин в исследовании сообщили о как минимум единичном случае пропуска занятий или работы или невозможности сохранять ежедневную активность из-за боли.

Читать еще:  Нарушения менструального цикла их диагностика лечение

В австралийском исследовании студенток колледжа 11-12 лет частота дисменореи составила 80%, при этом 53% девочек сообщили, что дисменорея ограничивает их активность. В частности, 37 % участниц сообщили о влиянии дисменореи на посещение школы. У девочек школьного возраста менструальная боль приводит к значительному увеличению числа пропусков школьных занятий, снижению успеваемости, пропуску спортивных мероприятий и уменьшению социального общения со сверстниками. Таким образом, администрация школы сильно заинтересована в проведении образовательных мероприятий по этой теме среди своих учеников.

Симптомы и признаки первичной дисменореи у девочек подростков

На что похожа боль?

Менструальная боль чаще всего возникает при начале менструации и продолжается 1-3 дня, достигая пика в момент наиболее интенсивного кровотечения. Менструальная боль ощущается как острые периодические спазмы на фоне тупой боли в надлобковой области. Боль также может распространяться в поясницу и верхнюю часть бедра и сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, головной болью и гипервентиляцией.

Причины первичной дисменореи у девочек подростков

В чем причина боли?

У женщин с болезненными менструациями повышен тонус и мышечная активность матки. Сокращения миометрия вызваны действием простагландинов, в частности простагландином F. Показано увеличение уровня F, а также простагландина Е2 у женщин с дисменореей по сравнению с контрольной группой. Это объясняет эффективность ингибиторов простагландин-синтетазы в лечении дисменореи. Менее понятна роль вазопрессина в возникновении дисменореи. Вазопрессин увеличивает активность матки и вызывает сужение сосудов, что приводит к ишемии и болевому синдрому. У женщин с первичной дисменореей показано увеличение концентрации вазопрессина. К счастью, частота первичной дисменореи значительно уменьшается после беременности. Считается, что к уменьшению боли приводит увеличение сосудистой сети матки или снижение иннервации.

Частота первичной дисменореи значительно снижается после беременности.

Факторы риска развития менструальной боли

Исследования показывают влияние следующих факторов на возникновение менструальной боли:

  • продолжительность менструации;
  • раннее менархе;
  • курение;
  • ожирение;
  • потребление алкоголя;
  • сильный стресс;
  • депрессия;
  • беспокойство;
  • нарушение социальных взаимоотношений.

Как дифференцировать первичную дисменорею от вторичной?

Диагноз первичной дисменореи ставится методом исключения. Обычно это молодая женщина с болезненными менструациями, начавшимися вскоре после менархе. При этом боль возникает каждую менструацию и продолжается 1-3 дня. Такая ситуация типична, и в ходе обследования проводится дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи.

Вторичная дисменорея может стать следствием различных причин, поэтому пациентка может жаловаться на различные симптомы. Например, жалобы на сильное кровотечение могут быть вызваны патологией со стороны матки. Диспареуния (если девушка сексуально активна) или боль, возникающая в другое время менструального цикла, свидетельствует об эндометриозе, лихорадка и болезненные ощущения могут быть признаками инфекционно-воспалительного процесса тазовых органов. Другие признаки вторичной дисменореи — сопутствующее бесплодие, а также неэффективность терапии первой линии.

При неэффективности терапии НПВП диагноз первичной дисменореи необходимо пересмотреть.

Лечение первичной дисменореи у девочек подростков

НПВП и оральные контрацептивы — эффективная терапия первой линии для лечения первичной дисменореи. НПВП подавляют синтез простагландинов, вызывающих боль, и должны применяться в случае отсутствия необходимости в контрацепции.

Различные препараты из группы НПВП обладают сходной эффективностью в лечении дисменореи, и уменьшения боли удается достигнуть приблизительно у 70 % женщин. По сравнению с применением плацебо число пациенток, которых необходимо было лечить, составило 2,1 для умеренного уменьшения боли в течение 3-5 дней.

Интересно отметить, что девушки не обращают внимания на то, какие препараты наиболее эффективны для лечения менструальной боли. Среди пациенток, страдающих от менструальной боли, большинство используют простые анальгетики (53%) и НПВП (42%). Более четверти девушек (27%) не знают, что НПВП могут применяться для лечения дисменореи. При использовании НПВП подростки даже не следуют наиболее эффективному режиму приема, примерно 25 % девушек принимают препарат в меньшей дозе, чем рекомендовано, и в 43 % случаев не достигается максимальная суточная частота приема.

Читать еще:  К чему приводит не лечение цервицита

Поэтому подросткам важно объяснить, что НПВП способны не только уменьшить, но и предотвратить возникновение боли. По этой причине девушкам, нуждающимся в приеме НПВП, необходимо дать следующие советы:

  • начинайте прием НПВП, как только вы почувствуете приближение менструации или сразу после начала кровотечения;
  • поскольку препарат предотвращает появление боли, вы должны принимать его в правильной дозе и регулярно в течение 1-3 дней менструации.

Несмотря на то что доза может стать важным фактором в выборе препарата из группы НПВП (поскольку доза варьирует для разных препаратов), выбор НПВП не так важен, как правильный прием препарата, который заключается в начале приема перед началом менструации (когда начало можно предсказать) и в правильной дозе, с правильной частотой в первые 2-3 дня менструации. К счастью, частота нежелательных явлений при приеме НПВП низка, т.к. они используются периодически и краткосрочно.

При лечении дисменореи выбор препарата из группы НПВП менее важен по сравнению с правильным приемом.

Оценить эффективность оральных контрацептивов в лечении дисменореи сложно, поскольку существующие исследования не отвечают требованиям GCP. Несмотря на то что потенциальная эффективность оральных контрацептивов обусловлена снижением менструальных выделений и подавлением овуляции, лишь 30% пациенток сообщают о снижении симптомов дисменореи. Имеющиеся данные о большей эффективности монофазных оральных контрацептивов по сравнению с трехфазными противоречивы. Теоретически препараты, содержащие только гестагены (мини-пили), должны обладать большей эффективностью, поскольку уменьшают менструальные выделения; однако периодические и непредсказуемые кровотечения, возникающие при приеме данной формы контрацепции, ограничивают их применение для лечения дисменореи. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, также можно использовать НПВП, предотвращающие имеющуюся боль (на данный факт важно обратить внимание пациенток и их матерей во время консультации по поводу лечения боли).

Нефармакологические методы лечения

Достаточной эффективностью обладают такие вещества, как тиамин, пиридоксин, препараты магния, рыбий жир и витамин Е. Небольшой эффект также оказывают и другие нефармакологические методы, включая вегетарианскую диету с низким содержанием жира, физические упражнения, акупунктуру и тепловые процедуры. Снизить болевые ощущения при первичной дисменорее помогает чрескожная электрическая стимуляция нервов, в одном исследовании показано, что данный метод действует быстрее по сравнению с приемом напроксена.

Что можно предложить женщинам с рефрактерной болью?

Если прием НПВП, КОК или комбинации препаратов не позволяет достичь контроля над первичной дисменореей, диагноз необходимо поставить под сомнение.

Эндометриоз может возникать в подростковом возрасте, и в одном исследовании показано, что постановка диагноза при данном заболевании задерживается в среднем на 12 лет после начала боли. Однако необходимо отметить, что приблизительно у 10-20 % девушек наблюдается рефрактерность к терапии первой линии. В литературе описаны следующие методы лечения.

  • Применение экзогенного оксида азота, снижающие тонус матки при различных акушерских и гинекологических заболеваниях. Трансдермальное введение нитроглицерина (источника экзогенного оксида азота) эффективно снижает сократимость матки и применяется в качестве нового альтернативного метода лечения первичной дисменореи с принципиально другим механизмом действия.
  • Аблация нервов матки и пресакральная нейроэктомия — два хирургических метода, все чаще используемых в последнее время. Однако в недавно опубликованном Кокрановском обзоре не найдено достаточного количества доказательств для рекомендации хирургической нейроэктомии в качестве метода лечения дисменореи вне зависимости от причины заболевания.
  • В эндометрии женщин, страдающих от первичной дисменореи и не реагирующих на лечение ингибиторами простагландинов, обнаружено значительное количество лейкотриенов. По этой причине антагонисты рецепторов лейкотриенов (недавно предлагаемых для лечения астмы) потенциально могут применяться для лечения первичной дисменореи (особенно у пациенток, не реагирующих на традиционное лечение ингибиторами простагландинсинтазы).
  • Также для лечения первичной дисменореи изучалось применение других препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов. Они блокируют сокращение матки, однако у пациенток возникают такие нежелательные явления, как головная боль, приливы и учащенное сердцебиение.
  • Применение препаратов для подавления менструального цикла, таких как гестагены, даназол, можно рассматривать как метод лечения резистентной дисменореи, однако их необходимо принимать только по строгим показаниям.

Источники:

http://www.rlsnet.ru/articles_397.htm
http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/ginekologiya/pervichnaya-dismenoreya-u-devochek-podrostkov-chto-eto-takoe-lechenie-simptomy-prichiny-priznaki.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector