Нестероидные противовоспалительные препараты дисменорея

НПВП при дисменорее

наиболее распространенными препаратами, использующимися для лечения первичной дисменореи, являются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства.

ВВЕДЕНИЕ

В Международной классификации болезней «дисменореей» обозначают болезненные месячные. Также используют и другие более точные по сути названия – «альгоменорея» или «альгодисменорея», которые подразумевают болезненность менструации, не имеющую органической природы.

Актуальность . По данным различных исследователей, частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства. В возрасте от 15 до 25 лет дисменорея является самой частой причиной обращения к гинекологу. Около 1/3 женщин, страдающих дисменореей, не трудоспособны в течение 1-5 дней ежемесячно. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает 1-е место.

Дисменорею принято подразделять на первичную , при которой, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов и вторичную , при которой появление боли внизу живота во время менструации связано с гинекологическими заболеваниями (чаще всего — эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, разрыв заднего листка широкой связки — синдром Аллена — Мастерса, варикозное расширение тазовых вен пристеночных или в области собственной связки яичников и др.) и/или заболеваниями других органов и систем.

Первичная дисменорея , по мнению бльшинства авторов, представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота, которые могут сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышение температуры тела до 37 — 38 0 С с ознобом, сухостью во рту или слюнотечением, вздутием живота, ощущением «ватных» ног, обмороками, и др. эмоциональными и вегетативными расстройствами. Сильная боль (!) истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность. Ведущим симптомом может быть одна из перечисленных жалоб, которая больную беспокоит больше, чем боль.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(НПВП)

НПВП рассматриваются как препараты выбора для терапии боли, связанной с дисменореей Это обусловлено тем, что внутриматочное повышение концентрации ПГ (простагландинов) является важнейшим патогенетическим звеном развития этой патологии.

Увеличение уровня ПГ в секреторном эндометрии наступает задолго до менструации. Не вызывает сомнений, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует ПГ. Избыток ПГ связывают как с увеличением их синтеза, так и с уменьшением катаболизма. Высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов, а также к локальной ишемии ткани. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и появлению боли. ПГ являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты, а также сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности.

Прием НПВП в течение 3 – 5 дней позволяет купировать боли и добиться существенного улучшения общего самочувствия примерно у 80% женщин, страдающих дисменореей. По данным метаанализа, НПВП по анальгетическому действию ( ! ) существенно превосходят плацебо – примерно в 8 (восемь) раз, а также более эффективны, чем парацетамол.

Сравнение действия различных НПВП при дисменорее неоднократно проводилось в ходе масштабных РКИ, в частности в недавних работах по изучению лечебного действия ацеклофенака и мелоксикама в сопоставлении с напроксеном и мефенамидом. Тем не менее, существенной разницы в эффективности различных НПВП при дисменорее выявить не удалось.

Следует отметить, что подавление внутриматочной гиперпродукции ПГ Е2, обладающего мощным сосудорасширяющим действием, и простоциклина (фактора, препятствующего агрегации тромбоцитов) – основной фармакологический эффект НПВП – способно снизить интенсивность и длительность маточного кровотечения при дисменорее. ( ! ) Согласно метаанализу применение НПВП при этой патологии позволяет достоверно, по сравнению с плацебо, уменьшить выраженность кровопотери.

По анальгетическому действию селективные НПВП не уступают неселективным НПВП , что было показано в ходе РКИ по оценке эффективности нимесулида и мелоксикама. Решающим в преимущественном назначении селективного НПВП вместо неселективного НПВП (помимо соотношения цена/эффективность, с учетом качества препарата) является меньший гастроинтенстинальный риск у селективных препаратов данной группы, что актуально у женщин с высоким риском развития гастроинтестинальных осложнений или имеющих актуальную патологию желудочно-кишечного тракта.

НПВП особенно показаны молодым женщинам, не желающих пользоваться пероральными противозачаточными средствами (также являющиеся эффективными препаратами) для лечения первичной дисменореи, и в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны. Обычно данные средства (НПВП) назначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полного прекращения боли (симптоматическая схема). Длительность приема препарата с целью лечения дисменореи обычно не превышает 7 дней. Существует профилактическая схема применения препаратов: за 1- 3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения, как правило, длится 3 менструальных цикла. Эффект от НПВП сохраняется в течение 2 — 3 месяцев после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.

Рассмотрим группы НПВП, применяемых при дисменорее, их лекарственные формы, дозы.

Салицилаты: ацетилсалициловая кислота, таблетки 100, 250, 325 и 500 мг, применяют по 250 – 1000 мг 2 – 3 раза в сутки.

Читать еще:  Мази от опущения матки

Пиразолидины: фенилбутазон, таблетки 150 мг, применяют по 150 мг 2 – 3 раза в день.

Производные индолуксусной кислоты: индометацин, таблетки (драже) и капсулы по 25 мг, таблетки «ретард» 75 мг, свечи 50 и 100 мг; применяют внутрь по 25 мг 2 – 3 раза в день (взможно увеличение суточной дозы до 100 – 150 мг в 3 – 4 приема), ректально по 1 – 2 свечи в сутки.

Оксикамы (производные эноликовой кислоты): (1) пироксикам, таблетки (драже) по 10 и 20 мг, капсулы по 20 мг, свечи по 10 и 20 мг, применяют внутрь, ректально 1 раз в сутки по 20 мг или 2 раза по 10 мг; (2) мелоксикам, таблекти по 7,5 мг и 15 мг, ампулы по 15 мг, свечи по 15 мг, применяют по внутрь по 7,5 мг в раза в сутки или 15 мг 1 раз в сутки, в/м и ректально по 15 мг 1 раз в сутки.

Производные пропионовой кислоты: (1) ибупрофен, драже по 200 и 400 мг, применяют внутрь по 200 или 400 мг 2 – 3 раза в день; (2) кетопрофен, капсулы: 1 капсула (50 мг) утром во время еды, 1 — днем, 2 капсулы вечером (или 1-2 свечи в сутки). По 1 капсуле утром и днем и 1 свечу (100 мг) – вечером, таблетки: 1 таблетка форте (100 мг) 3 раза в день или 1 таблетка ретарда (150 мг) 2 раза в день с интервалом в 12 ч., суточная доза препарата не должна превышать 300 мг; (3) напроксен, таблетки (драже) по 250 мг, применяют по 1 – 2 таблетке 2 раза в день.

Сульфонанилиды: нимесулид, таблетки по 100 мг, свечи по 200 мг, применяют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, ректально по 1 свече 1 – 2 раза в день.

Производные антраниловой кислоты (фенаматы): (1) мефенамовая кислота, таблетки по 250, 350 и 500 мг, применяют по 500 мг 2 – 4 раза в день; (2) нифлумовая кислота, капсулы по 250 мг, свечи по 700 мг, применяют внутрь по 1 капсуле 1 – 4 раза в день, ректально по 1 свече 1 – 2 раза в день.

Пиразолоны: метамизол (анальгин), таблетки по 500 мг, ампулы 25% и 505 по 1 и 2 мл, применяют внутрь по 500 – 1000 мг на прием 2 – 4 раза в день, в/м и в/в по 1 – 4 мл 50% раствора.

Производные парааминофенола: парацетамол, таблетки по 200, 325 и 500 мг, свечи по 100 и 50 мг, применяют внутрь по 500 – 1000 мг 2 – 4 раза в сутки, ректально по 1 свече 2 – 3 раза в день.

Производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолака трометамин, таблетки по 10 мг, ампулы 3% по 1 мл (30 мг), применяют внутрь по 1 таблетке каждые 4 – 6 часов, при сильных болях по 20 мг 3 – 4 раза в сутки (максимальная суточная доза – 90 мг), в/м по 10 — 30 мг каждые 4 – 6 часов.

прием лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)

Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении первичной и вторичной дисменореи

И.Б.Манухин, Т.П.Крапошина
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезненные менструации закодированы как «дисменорея» (dys – порочные, menos – месячные, rhoe – кровотечения). Этот термин считают более правомочным, в сравнении с ранее существовавшим «альгодисменорея» (2, 5, 6), т.к помимо боли заболеванию сопутствуют и другие симптомы (3. 4, 14):

  • Психо-эмоциональные (повышенная раздражительность, депрессия, анорексия, сонливость, бессонница, булемия, извращенность вкуса, непереносимость запахов и др.);
  • Вегетативные (тошнота, икота, озноб, чувство жара, повышенная потливость, гипертермия, сухость в полости рта, тенезмы, учащенное мочеиспускание, вздутие живота и др);
  • Обменно-эндокринные (кожный зуд, боли в суставах, отеки, полиурия, общая резкая слабость, рвота, чувство «ватных ног» и др.).

Дисменорея относится к часто встречающимся заболеваниям независимо от возраста. Определить точную частоту данной патологии не представляется возможным, т.к. диагностика базируется в первую очередь на субъективном восприятии и оценке ощущений. Боли имеющие не очень высокую интенсивность, особенно если аналогичные состояния прослеживаются из поколения в поколения, воспринимаются женщиной как вариант нормы, в связи с чем она не акцентирует внимание врача на эти проявления. Тем не менее, по данным различных авторов, дисменоря регистрируется от 23 до 61% у женщин в возрасте от 14 до 49 лет (4, 6, 9). Частота их постепенно снижается с каждым последующим десятилетием и достигает 23% в возрасте старше 49 лет. Следует отметить. Что зачастую статистически регистрируются только те случаи дисменореи, которые приводят к снижению нормального уровня активности или требуют стационарного лечения (4).

Выделяют две формы дисменореи: первичную и вторичную.

Первичная дисменорея расценивается как функциональная (спазматическая) и возникает через 1-1,5 года после менархе, т.е с установлением овуляторных циклов. Этиология первичной дисменореи изучена недостаточно. Большинство исследователей склоняются к мнению, что заболевание обусловлено высоким уровнем простагландинов Е2 и F2α в отторгающемся во время менструации эндометрии, что связано со снижением прогестерона накануне начала нового менструального цикла и высвобождением фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. В результате последующих превращений образуются простациклин, тромбоксан, лейкотриены простагландины и другие вещества. Следствием высокого уровня простагландинов является усиление сократительной активности матки, спазм сосудов и ишемия тканей. Исследования показали, что уровень простагландинов в менструальном отделяемом в 4 раза выше у женщин с тяжелой степенью дисменореи значительно выше, чем у пациенток с незначительно выраженной симптоматикой (1, 4, 12).

Читать еще:  Загиб шейки матки кзади как рожали

Таким образом, в основе первичной дисменореи лежит повышенное содержание простагландинов в эндометрии и плазме крови во время менструации, которые вызывают ишемию миометрия и активные сокращения матки во время менструации. Подобные интенсивные сокращения у пациенток с выраженным болевым синдромом могут вызывать рефлюкс маточного содержимого в брюшную полость, что является дополнительным инициатором болевых ощущений.

Согласно нашим данным, ежегодно в ГКБ № 68 4,9-5,7% пациенткам с дисменореей, которым была производилась диагностическая лапароскопия с целью исключения острой хирургической патологии, был обнаружен рефлюкс маточного содержимого в брюшную полость.

Возникновение вторичной (органической) дисменореи связывают с такими заболеваниями как эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечным процессом, внутриматочной контрацепцией и пороками развития органов репродуктивной системы (2, 3, 5, 9, 13).

Основными группами препаратов для лечения дисменореи являются:

  • Комбинированные оральные контрацептивы,
  • Нестероидные противовоспалительные средства,
  • Адъювантная терапия (психо- и нейротропные препараты, витамин В6, антиоксиданты, спазмолитики, неспецифические анальгетики, блокаторы кальциевых каналов, магний, аналоги гонадотропин рилизинг-гормонов и другие).

В последние годы предпочтение для лечения дисменореи отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, которые ингибируют активность циклооксигеназы, катализирующую синтез простагландинов, являющихся ингибиторами процессов воспаления. Также они обладают выраженным анальгезирующим действием. Эти эффекты обусловлены способностью нестероидных противовоспалительных препаратов снижать уровень простагландинов в менструальной крови (3, 4, 7, 8, 11, 14).

Выделяют следующие группы нестероидных противовоспалитенльных средств:

  • Производные арилкарбоновых кислот – аспирин;
  • Производные пропионовых кислот — нурофен, новиган, ибупрофен, напроксен, кетопрофен;
  • Производные финилуксусной кислоты – диклофенак, раптен рапид;
  • Некислотные производные сульфонамида – целекокиб;
  • Производные индолуксусных кислот – индометацин;
  • Производные эноликовых кислот – мелоксикам, пироксикам.

Все нестероидные противовоспалительные препараты делятся в зависимости от периода полувыведения на 2 группы: короткого (до 4 часов) и длительного (более 12 часов) действия. Для лечения дисменореи наиболее распространены именно препараты с коротким периодом полувыведения вводимые перорально или ректально.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности препаратов их группы производных пропионовых кислот: новигана и нурофена форте.

Новиган – комбинированный препарат, оказывающий аналгетическое, спазмолитическое и противовоспалительное. В его состав входят производное фенилпропионовой кислоты (ибупрофен 400 мг) и два спазмолитика центрального и периферического действия: питофенона гидрохлорид и фенпивериния бромид. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным эффектом на гладкую мускулатуру. Фенпивериния бромид является холиноблокатором и дополнительно вызывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру.

Нурофен форте содержит 400 мг ибупрофена.

Нами было проведено комплексное обследование и лечение 60 пациенток в возрасте от 16 до 38 лет с диагнозом дисменорея, из которых у 34 пациенток диагностирована первичная дисменорея и у 26 – вторичная.

Согласно шкале боли (от 0 до 10 баллов) субъективная оценка болевого синдрома обследуемых соответствовала 8-10 баллам.

После гинекологического осмотра, исследования клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковой диагностики и исключения острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки пациенки были включены в исследование.

Обращает внимание, что 48 больных неоднократно госпитализировались в стационар в связи выраженностью болевого синдрома, который не купировался амбулаторно традиционно применяемыми препаратами, ведущими из которых являлись но-шпа, баралгин и анальгин применяемые бессистемно. Ранее нестероидные противовоспалительные препараты данная категория больных не получала.

В качестве сравнения использовали 2 препарата Новиган по 1 таблетке до 4 раз в день и нурофен форте в состав которого входит 400 мг ибупрофена до 3 раз в сутки.

В группе с первичной дисменореей с продолжительностью менструации 5-7 дней все пациентки вели половую жизнь. У 12 женщин были в анамнезе не осложненные срочные роды, после которых 66,7% отмечали снижение болевых ощущений с 10 до 8 баллов по шкале боли. Продолжительность заболевания от 1 до 11 лет. Оральные контрацептивы применяли только 6 пациенток, которые отметили значительное снижение болевых ощущений на протяжении приема и спустя 1-2 месяца после отмены препаратов.

В подгруппе получавшей нурофен форте у пациенток с первичной дисменореей полностью купировать болевой синдром удалось к концу 3 суток, а получавших новиган к концу первых началу вторых суток. Следует отметить, что новиган больные получали только 3 раза в день. В общей сложности на курс лечения пациентки потребовалось 7-8 таблеток нурофена форте и новигана 2-4 таблеток.

В группе с вторичной дисменореей у всех пациенток в анамнезе были роды (у 6 пациенток осложненные послеродовым эндометритом). При ультразвуковом исследовании у всех больных подтвержден аденомиоз без меноррагии и снижения уровня гемоглобина, который сочетался с миомой матки у 9 , с выраженным спаечным процессом в малом тазу у 4 и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза у 10 обследуемых. Возраст женщин колебался от 26 до 38 лет, продолжительность заболевания составила от 2 до 6 лет, а длительность менструации составила 6-7 дней. Обращает внимание, что 12 пациенток из 26 получали оральные контрацептивы с целью предохранения от нежелательной беременности от 6 до 12 месяцев. Все они отметили выраженное снижение болевого синдрома на фоне приема препаратов спустя 2-3 месяца от начала заболевания. Тем не менее более продолжительный прием препаратов оказался невозможным в связи с выраженной депрессией, снижением либидо и риском тромботических осложнений.

Читать еще:  Легкое воспаление шейки матки

В дальнейшем 12 пациенткам был назначен нурофен форте по 400 мг 3 раза в сутки и 14 – новиган по 1 таблетке 4 раза в сутки с первого дня менструации. Было отмечено, что пациенкам получавшим нурофен потребовалось 12 -15 таблеток (4-5 дней) для полного купирования болевого синдрома, а пациентками, получавшим новиган 9-10 таблеток (2-3 дня).

В целом применение новигана имеет ряд преимуществ перед другими препаратами: быстрый терапевтический эффект даже при снижении стандартной дозировки до 2-3 таблеток в сутки, отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, несмотря на то, что 3 (5%) пациентки имели в анамнезе язвенную болезнь желудка, а 22 (36,7%) – хронический гастрит вне обострения.

Более выраженный терапевтический эффект обусловлен дополнительными эффектами таких компонентов, как питофенона гидрохлорида и фенпивериния бромида, которые обладают выраженным спазмолитическим действием, потенцируя тем самым клинический эффект ибупрофена.

Анальгезирующий эффект нурофена регистрируется уже через 1-2 часа с момента приема первой таблетки, что позволяет избежать госпитализации и сохранить пациентке работоспособность, что очень важно для данной категории больных. Это обусловлено хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации в плазме через 1-2 часа. Основной компонент нурофена – ибупрофен на 99% связывается с белками плазмы крови, накапливается в синовиальной жидкости, метаболизируется в печени и выводится на 90% с мочой в виде метаболитов и конъюгантов, небольшая часть экскретируется с желчью. Период полувыведения из плазмы крови составляет 2 часа.

Обращает внимание, что у всех пациенток с вторичной дисменореей диагностирован аденомиоз, который часто сочетался с миомой матки, воспалительными заболеваниями органов малого таза и спаечным процессом. Установлено, что эндометриоидные гетеротопии также как и эндометрий обладают способностью выделять простагландины, что еще раз подтверждает роль последних в формировании дисменореи.

По сравнению с нурофеном новиган имеет преимущество в более быстром купировании болевого синдрома, что снижает суммарное количество необходимого ибупрофена.

Оральные контрацептивы, которые являются также ведущими при лечении дисменореи имеют ряд ограничений. Первичной дисменореей страдают как правило юные девушки, проблема контрацепции для которых не всегда является актуальной. Кроме того, для получения клинического эффекта необходим прием препаратов в течение нескольких месяцев, в то время как продолжитлеьность приема новигана составляла 1-3 дня во время менструации. У пациенток с вторичной дисменореей и выраженным болевым синдромом, ранее получавшим оральные контрацептивы свыше 6 месяцев с целью предохранения от нежелательной беременности, не было отмечено полного купирования дисменореи.

Патогенетическая терапия эндометриоза, включающая назначение производных 19-норстероидов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов купирует основные проявления заболевания. Тем не менее в течение первых месяцев нередко требуется дополнительное назначение анальгетиков. Кроме того следует обратить внимание и на экономические затраты при лечении. Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты находят свое место и при лечении вторичной дисменореи, как одного из проявлений эндометриоза.

Исходя из вышесказанного, новиган является высокоэффективным патогенетически обоснованным препаратом для лечения как первичной, так и вторичной дисменореи, позволяющим за короткий промежуток времени купировать болевой синдром, что дает возможность не только сохранить работоспособность, но и снизить затраты на лечение. Все вышесказанное свидетельствует о целесообразности использования его в широкой клинической практике.

Литература

  1. Берман Г.Р., Колдуэл Б.В., Простагландины, тромбоксаны и лейкотриены. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. (Пер с англ.) М., Медицина, 1998; 130: 180.
  2. Гинекология по Эмилю Новкаку. Под ред. Дж.Берека, И.Адаши, П.Хилларда. (Пер. с англ.) М.: Практика, 2002; с. 255-258.
  3. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея: алгоритм лечения. «Гинекология», 2006, том 8, №2, с. 33-35.
  4. Рубченко Т.И. Эффективность раптен рапида при дисменорее. Гинекология. 2007, №4, т. 9, с. 37-40.
  5. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М..Вихляевой. МИА, М., 1998, с. 461, 548.
  6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 1998,, с. 227-36.
  7. Серов В.Н., Уварова Е.А., Гайнова И.Г. Современные возможности использования нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения и профилактики дисменореи. Фарматека 2004, с 18-24.
  8. Тихомирова А.Л. Раптен рапид в гинекологической практике. Гинекология, 2005 №2, Т.7, с. 128-129.
  9. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гинеколога-эндокринолога. «Практическая медицина», М., 2009, с. 76-79.
  10. Уварова Е.В., Ткаченко Н.М., Гайновка И.Г., Кудрякова Т.А. Лечение дисменореи у девушек препаратом «Логест». Гинекология, 2001, №3, т. 3, с. 99-101.
  11. Allen C., Hopewell S., Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cocbrane Database of Systematic Revieus. 2005; 4: NCD004753.
  12. Lundstron V., Green K. Endogenous levels of prostaglandin and its main metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrbeic women. Am J Obstet Gynecol. 1978: 130: 180.
  13. Mansour D. Yasmin – a new oral contraceptive, a new progestagen: the reasons wby. Eur J Contracept Reprod Healtb Care. 2000
  14. Proctor M., Fargubar С. Diagnosis and management of dysmenorrboea. BMJ 2006; 3326 1134-8.

Источники:

http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1730
http://medi.ru/info/2666/

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector