Предменструальный климактерический и посткастрационный синдромы

43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

Эпидемиология. В возрасте до 30 лет — 20%, после 30 лет ПМС — у каждой второй женщины. ПМС чаще у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом веса.

Этиология К факторам: стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложнённые роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Преморбидный фон-отягощённый различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Патогенез Основная роль — нарушению обмена нейропептидов (серотонина, дофамина, опиоидов, норадреналина и др.) в ЦНС и периферических нейроэндокринных процессов. Эстрогены, потенцируя активность серотонина, норадреналина и опиоидов, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, воздействуя на ГАМК, приводит к развитию депрессии в лютеиновую фазу.

Клиническая картина четыре формы ПМС:

Нейропсихическая форма ПМС: раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли, болезненность молочных желёз, вздутие живота.

Отёчная форма ПМС: отёки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желёз (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудочнокишечного тракта, боли в суставах, головные боли, раздражительность.

Цефалгическая форма ПМС: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, агрессивность.

При кризовой форме ПМС: симпатоадреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченой нейропсихической, отёчной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляться после 40 лет.

В зависимости от количества:

●Лёгкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов.

●Тяжёлая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительновыражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности — тяжёлое течении ПМС.

●Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют.

●Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.

●Декомпенсированная стадия: тяжёлое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Клиникодиагностические критерии ПМС:

●Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний.

●Чёткая связь симптоматики с менструальным циклом —до и после менструации.

диагноз устанавливается при наличии не менее 5 (обязательны первые 4):

●Эмоц. лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая,смена настроения.

●Агрессивное или депрессивное состояние.

●Чувство тревоги и напряжения. ●Ухудшение настроения, чувство безысходности. ●Снижение интереса к обычному укладу жизни. ●Быстрая утомляемость, слабость. ●Невозможность сконцентрироваться. ●Изменения аппетита, склонность к булимии. ●Сонливость или бессонница.

●Нагрубание и болезненность молочных желёз, головные боли, отёки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гормональные исследования — уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазецикла. При отёчной форме — уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровня пролактина в крови.

При выраженных церебральных симптомах показана КТ или МРТ для исключения объёмных образований. При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой ПМС — функциональные нарушения преимущественно в диэнцефальнолимбических структурах мозга. При отёчной форме — усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженное во второй фазе цикла. При цефалгической форме — диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отёчной форме — измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отёчности молочных желёз проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и мастопатии.

Консультации: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

I- психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательна нормализация режима труда и отдыха. Питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад.

II- Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК.

III- Cедативные и психотропные препараты — оксазепам, медазепам, диазепам, амитриптилин и другие.

Препараты назначают во второй фазе цикла за 2–3 дня до проявления симптомов.

Для улучшения кровообращения в ЦНС — пирацетама, тофизопама по 1 капсуле 3–4 раза в день, нобен по 1 таблетке 3 раза в день.

При цефалгической и кризовой форме и повышенном уровне пролактина — бромокриптин по 1,25 – 2,5 мг в день во второй фазе цикла или циклодинона© в непрерывном режиме. При отёчной форме — спиронолактон, оказывает калийсберегающий, диуретический и гипотензивный эффект, 25 мг 2–3 раза в день во второй фазе цикла за 3–4 дня.

Антипростагландиновые препараты — ибупрофен, диклофенак во второй фазе цикла, особенно при отёчной и цефалгической форме ПМС.

Гормональную терапию — при недостаточности второй фазы цикла — гестагены с 16го по 25й день цикла — дюфастон по 10–20 мг в день.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

Они начинают развиваться в период возрастного перехода от половой зрелости женщины к более пожилому возрасту.

Этиология В возрасте 45 лет у женщины начинается период предменопаузы. За ним наступает менопауза – приход последних менструаций в возрасте 50 – 52 лет. А далее наступает постменопаузальный период, который уже длится напротяжении всей оставшейся жизни.

Климактерический синдром развивается вследствие постепенного угасания работы яичников, снижение количества вырабатываемых ими эстрогенов и прогестерона, а также возрастных изменений в некоторых центрах гипоталамуса.

Ранние симптомы климактерического синдрома:

вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;

эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы: поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность); неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха; костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

Физикальное Исследование: Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

Лабораторные И Инструментальные Исследования: Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

Предменструальный климактерический и посткастрационный синдромы

Нейроэндокринные гинекологические синдромы (предменструальный, климактерический и посткастрационныи) имеют общий патогенез — те или иные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы как одного из важнейших звеньев в регуляции специфических функций женского организма. Подтверждением этого является обнаружение при всестороннем обследовании подобных больных следующих групп симптомов:

1) неврозоподобных состояний — выраженной психической астенизации;
2) асимметрии черепно-мозговой иннервации, анизорефлексии, патологических рефлексов, дискоординации, изменений мышечного тонуса;
3) вегетативных нарушений, которые часто обнаруживаются и характерны для описываемых групп больных. Эти нарушения могут быть постоянными или возникают спорадически, пароксизмально.

К постоянным вегетативным нарушениям относятся общий и ограниченный (лицо, грудь, шея) гипергидроз, значительная асимметрия артериального давления, асимметрия температуры кожного покрова, субфебрильная температура тела. Вегетососудистые нарушения пароксизмального характера наблюдаются в двух вариантах [Соскин Л. С.]:

1) симпатико-адреналовые нарушения, выражающиеся в ощущениях тревоги и страха, побледнении кожных покровов, похолодании и онемении конечностей, тахикардии, повышении артериального давления, чувстве озноба;
2) вагоинсулярные, проявляющиеся в виде общей слабости, брадикардии, гипотонии, обильного и частого мочеиспускания, повторной дефекации, гипотермии.

Каждый из указанных выше нейроэндокринных гинекологических синдромов при наличии их общего патогенеза характеризуется вместе с тем преобладанием определенной группы симптомов.

Так, для предменструального синдрома наиболее типичны цикличность патологического симптомокомплекса по преимуществу во второй фазе менструального цикла и наличие у всех больных нервно-психических симптомов. Синдром патологического климактерия характеризуется в основном вегето-неврологическими сосудистыми проявлениями. Тяжесть этих проявлений значительно усиливается при сочетании с другими заболеваниями, например гипертонической болезнью, атеросклерозом. Для клинического симптомокомплекса посткастрационного синдрома типичны вегетососудистые, а также нервно-психические, обменные и эндокринные нарушения.

При этом важно учитывать принципиальное отличие посткастрационного синдрома от патологического климактерия; непосредственную связь его с одномоментным удалением такой важной эндокринной железы, как яичники, и вторичными изменениями в гипо-таламо-гипофизарной системе, тогда как климактерий развивается вследствие первичной возрастной инволюции гипоталамо-гипофизарной системы. Подобное развитие определяет особенности клинического симптомокомплекса синдромов и необходимость выбора соответствующей патогенетической терапии.

При каждом из этих трех синдромов могут наблюдаться различные комбинации болезненных симптомов и выраженность их может значительно колебаться. Все это является причиной того, что соответствующие больные обращаются не только к гинекологам, но и к другим специалистам — эндокринологам, невропатологам, терапевтам, психиатрам. Недостаточное знакомство некоторых специалистов, в особенности ряда практических врачей-гинекологов с этой патологией, приводит нередко к ошибочной диагностике и недостаточно обоснованной терапии.

Между тем для правильного распознавания указанных выше синдромов; необходимы не только соответствующие познания и опыт, тщательное изучение преморбидного состояния и анамнеза, клинического симптомокомплекса, но и всестороннее обследование соматического и психического состояния больной и ее гинекологического статуса, а также использование нейрофизиологических, эндокринологических и биохимических методов.

Детальное изложение этих вопросов в соответствующих статьях на нашем сайте, основанное на многолетнем личном опыте авторов, изучении соответствующей отечественной и зарубежной литературы, несомненно поможет врачам своевременно и правильно распознавать соответствующие синдромы и применять патогенетически обоснованную терапию. Практический же врач, не располагающий соответствующими условиями для всестороннего обследования больной, получит возможность правильно распознавать синдром и направить больную для детального обследования, окончательной диагностики и терапии в гинекологический эндокринологический стационар.

Источники:

http://studfile.net/preview/1633101/page:46/
http://meduniver.com/Medical/Ginecologia/307.html